L’UE autorise Nezglyal pour les garçons

Imaginez un garçon qui court, lit et joue comme les autres enfants, mais dont une IRM de routine révèle une petite lésion cérébrale. Pour les garçons atteints d’adrénoleucodystrophie cérébrale, une maladie rare d’origine génétique, ce résultat peut désormais ouvrir la voie à un traitement. Le 21 septembre, la Commission européenne a autorisé Nezglyal (leriglitazone), un médicament à prendre par voie orale, pour ce stade précoce (EMA).

Pourquoi les médecins dépistent des garçons qui semblent en bonne santé

La maladie est liée à une anomalie du gène ABCD1. En temps normal, ce gène aide les cellules à éliminer certains acides gras à très longue chaîne ; sans lui, ces graisses s’accumulent (consensus).

Porter le gène défectueux ne permet pas de savoir quand le cerveau va s’enflammer, et les médecins ignorent encore ce qui déclenche cette phase. Lorsqu’elle commence, l’inflammation s’attaque à la substance blanche, le réseau de fibres qui relie les régions du cerveau. L’état du garçon peut alors se dégrader rapidement (disease review).

Les médecins organisent donc un suivi rapproché. Les recommandations internationales préconisent une première IRM à deux ans, puis un examen tous les six mois jusqu’à douze ans et une fois par an ensuite (guidance).

Ces examens utilisent souvent un produit de contraste injecté, le gadolinium. Une barrière protectrice l’empêche normalement de pénétrer dans le tissu cérébral. Quand l’inflammation est active, cette barrière peut laisser passer le produit au bord de la lésion, qui apparaît alors à l’image, comme l’humidité qui s’infiltre par une fissure dans un mur.

Une lésion qui ne prend pas le contraste est visible, mais ne montre pas de signe de cette fuite. Elle correspond souvent à un stade plus précoce, même si l’évolution varie d’un garçon à l’autre. C’est à ce groupe que s’adresse Nezglyal.

L’autorisation concerne les garçons de deux à douze ans qui présentent ce type de lésion sans prise de contraste et peu ou pas de troubles neurologiques (EMA). Pour les formes cérébrales précoces, le traitement de référence est la greffe de cellules souches : elle peut stopper la progression sans réparer les lésions déjà présentes, comporte des risques graves et reste réservée aux patients qui peuvent en bénéficier (consensus). Nezglyal ajoute un traitement par comprimé aux options disponibles.

Sept garçons sur vingt

Les données viennent de NEXUS, une étude qui a administré la leriglitazone à 23 garçons sans prévoir de groupe témoin non traité (NEXUS registry). Parmi les 20 garçons pour lesquels les données étaient suffisantes, sept, soit 35 %, ont atteint ce que l’étude appelait un « arrêt de la maladie » (EMA).

L’arrêt désignait une stabilité à la fois aux examens cliniques et à l’IRM pendant la durée de l’étude, ou jusqu’à ce que le garçon reçoive une greffe. Il s’agit d’une pause dans l’évolution de la maladie, pas d’une réparation du cerveau.

Que valent ces 35 % ? Les dossiers de garçons non traités laissent penser qu’environ 10 % auraient atteint ce stade malgré tout (EMA). Cette comparaison avec des données anciennes est moins solide que le suivi simultané de deux groupes : les enfants de l’étude peuvent différer de ceux des dossiers.

La répartition des résultats aide à comprendre pourquoi l’autorisation vise un groupe restreint. Selon Medscape, six garçons sur neuf ayant des lésions sans prise de contraste ont atteint ce stade, contre un sur onze lorsque les lésions prenaient déjà le contraste. Les effectifs sont faibles, mais les résultats pointent vers un bénéfice plus probable au stade précoce.

Les effets indésirables signalés comprennent une prise de poids, un gonflement des paupières et une baisse du nombre de globules blancs (EMA). Avec si peu d’enfants, il est impossible d’évaluer les risques rares ou tardifs.

Les autorités avaient d’abord refusé une demande d’autorisation plus large. Un nouveau dossier, fondé sur les données pédiatriques, a ensuite été accepté (pharmaphorum). L’autorisation a été accordée « dans des circonstances exceptionnelles », une procédure prévue pour les maladies très rares, pour lesquelles réunir des données complètes est difficile. Elle impose de recueillir des données de sécurité supplémentaires, de tenir un registre sur l’efficacité à long terme et de publier des mises à jour annuelles (EMA).

D’un laboratoire espagnol à une pharmacie allemande

Le médicament est issu de la recherche publique. Selon El País, l’équipe d’Aurora Pujol à IDIBELL-CIBERER a découvert en 2010 qu’un médicament apparenté, la pioglitazone, réduisait l’inflammation cérébrale chez la souris. L’institut a ensuite cédé le brevet à Minoryx, une entreprise de Mataró qui a conçu la leriglitazone pour qu’elle pénètre plus facilement dans le cerveau (El País).

L’autorisation européenne ne signifie pas que le médicament sera immédiatement disponible en pharmacie. Minoryx et son partenaire commercial prévoient un premier lancement en Allemagne avant la fin de 2026 ; les autres marchés devraient suivre les négociations sur les prix (announcement). Chaque pays doit encore décider s’il le fournira et le financera.

Même dans le pays où le médicament a été mis au point, l’accès reste incertain. El País décrit le cas d’un enfant espagnol traité pendant environ trois ans dans le cadre d’un accès compassionnel, accordé au cas par cas avant l’autorisation. Aucune décision de financement public en Espagne n’a été confirmée (El País).

L’indication fait du calendrier des IRM une porte d’entrée vers le traitement. Nezglyal ne peut aider que les garçons dont les lésions sont repérées avant qu’elles ne prennent le contraste ; dans chaque pays, son utilité dépendra donc du respect du suivi régulier par IRM. Le registre de Minoryx et le suivi exigé par l’EMA devront montrer si la stabilité observée chez quelques enfants se maintient.