EU staat ALD-pil voor jongens toe

Een jongen rent, leest en speelt als ieder ander kind. Toch kan een routine-MRI een klein beschadigd gebied in zijn hersenen laten zien. Bij jongens met cerebrale adrenoleukodystrofie, een zeldzame erfelijke hersenziekte, kan zo’n vondst nu aanleiding zijn voor behandeling. Op 21 september heeft de Europese Commissie Nezglyal (leriglitazon), een geneesmiddel dat via de mond wordt ingenomen, toegelaten voor dit vroege stadium (EMA).

Waarom artsen jongens scannen die geen klachten hebben

De ziekte begint met een afwijking in het ABCD1-gen. Dat gen helpt cellen normaal gesproken een type zeer langeketenvet af te voeren. Zonder dat gen hopen die vetten zich op (consensus).

Aan het afwijkende gen is niet af te lezen wanneer de hersenen ontstoken raken. Artsen weten nog altijd niet wat die fase in gang zet. Zodra de ontsteking begint, tast die de witte stof aan: de geïsoleerde verbindingen tussen hersengebieden. Een jongen kan dan snel achteruitgaan (disease review).

Daarom houden artsen de jongens nauwlettend in de gaten. Internationale richtlijnen adviseren een eerste MRI op tweejarige leeftijd, daarna elke zes maanden tot het twaalfde jaar en vervolgens jaarlijks (guidance).

Bij die scans wordt vaak een contrastmiddel met gadolinium ingespoten. Een beschermende barrière houdt het middel normaal gesproken buiten het hersenweefsel. Bij een actieve ontsteking kan die barrière aan de rand van de laesie gaan lekken. Het contrastmiddel sijpelt erdoorheen en licht op, als vocht dat langs een scheur in een muur trekt.

Een laesie die niet oplicht, is wel zichtbaar, maar vertoont geen aanwijzing voor zo’n lek. Vaak gaat het om een eerder stadium, al verschilt het verloop per jongen. Juist op deze groep richt Nezglyal zich.

De toelating geldt voor jongens van twee tot twaalf jaar met zo’n niet-aankleurende laesie en weinig of geen neurologische beperkingen (EMA). De bestaande behandeling voor vroege hersenziekte, een stamceltransplantatie, kan de achteruitgang afremmen maar herstelt de schade niet. De behandeling brengt bovendien serieuze risico’s met zich mee en blijft een optie voor jongens die ervoor in aanmerking komen (consensus). Nezglyal voegt daar een behandeling in pilvorm aan toe.

Zeven van de twintig jongens

Het bewijs komt uit NEXUS, een onderzoek waarin 23 jongens leriglitazon kregen zonder dat er een onbehandelde controlegroep was (NEXUS registry). Van de 20 jongens over wie voldoende gegevens beschikbaar waren, bereikten er zeven, oftewel 35%, wat de onderzoekers 'ziektestilstand' noemden (EMA).

Van stilstand was sprake als een jongen tijdens de onderzoeksperiode stabiel bleef bij zowel klinisch onderzoek als MRI, of tot het moment waarop hij een stamceltransplantatie kreeg. Het gaat dus om een pauze in de ziekte, niet om herstel van de hersenen.

Is 35% veel? Gegevens over onbehandelde jongens wijzen erop dat ongeveer 10% dit punt ook zonder behandeling zou bereiken (EMA). Een vergelijking met oudere patiëntgegevens is minder betrouwbaar dan een vergelijking tussen twee groepen die tegelijk worden gevolgd. De kinderen in het onderzoek kunnen immers verschillen van de jongens in die eerdere gegevens.

De uitsplitsing van de resultaten verklaart waarom de toelating zo beperkt is. Volgens Medscape bereikten zes van de negen jongens met niet-aankleurende laesies de ziektestilstand, tegenover één van de elf bij wie de laesies al oplichtten. De aantallen zijn klein, maar het patroon wijst op meer effect in het eerdere stadium.

Gemelde bijwerkingen zijn gewichtstoename, gezwollen oogleden en een lager aantal witte bloedcellen (EMA). Op basis van zo weinig kinderen zijn zeldzame bijwerkingen of schade die pas later optreedt niet goed te beoordelen.

De toelating volgde op een eerdere afwijzing van een ruimere indicatie. Daarna overtuigde een nieuw dossier, dat voortbouwde op gegevens over kinderen, de toezichthouders (pharmaphorum). De Europese Commissie verleende de toelating 'in uitzonderlijke omstandigheden', een route voor zeer zeldzame ziekten waarvoor volledige gegevens moeilijk te verzamelen zijn. De fabrikant moet aanvullende veiligheidsgegevens aanleveren, een register bijhouden om de effectiviteit op lange termijn te volgen en jaarlijks updates geven (EMA).

Van Spaans laboratorium naar Duitse apotheek

Het geneesmiddel komt voort uit publiek onderzoek. Volgens El País ontdekte de onderzoeksgroep van Aurora Pujol bij IDIBELL-CIBERER in 2010 dat pioglitazon, een verwant geneesmiddel, bij muizen de hersenontsteking verminderde. Het instituut gaf Minoryx, een bedrijf uit Mataró, een licentie op het patent. Minoryx ontwikkelde leriglitazon zo dat het beter de hersenen kan bereiken (El País).

Een Europese toelating betekent niet dat het middel meteen in de apotheek ligt. Minoryx en zijn commerciële partner verwachten het vóór eind 2026 voor het eerst in Duitsland op de markt te brengen; andere landen volgen na prijsonderhandelingen (announcement). Elk land beslist zelf of het middel beschikbaar komt en wordt vergoed.

Zelfs in het land waar het middel is ontwikkeld, staat de toegang nog niet vast. El País beschrijft een Spaans kind dat ongeveer drie jaar is behandeld via compassionate use: toegang per geval, vóór de formele toelating. Een besluit over vergoeding uit Spaanse publieke middelen is nog niet bevestigd (El País).

De indicatie maakt het scanschema tot toegangspoort voor behandeling. Nezglyal kan alleen jongens helpen bij wie de laesies in het niet-aankleurende stadium worden ontdekt. De waarde van het middel in elk land hangt dus af van tijdige MRI-controles bij jongens bij wie de ziekte is vastgesteld. Het register van Minoryx en de verplichte follow-up van EMA moeten nu uitwijzen of de stabiliteit die bij een klein aantal kinderen is gezien, aanhoudt.