EU schválila Nezglyal chlapcům s ALD

Chlapec běhá, čte a hraje si jako ostatní děti, ale při běžném vyšetření magnetickou rezonancí lékaři objeví malé poškození mozku. U chlapců se vzácným dědičným onemocněním zvaným mozková adrenoleukodystrofie může takový nález nově vést k léčbě. Evropská komise 21. září schválila pro toto časné stadium lék Nezglyal (leriglitazon), který se užívá ústy (EMA).

Proč lékaři vyšetřují chlapce, kteří vypadají zdravě

Nemoc začíná poruchou genu ABCD1. Za běžných okolností tento gen pomáhá buňkám odbourávat určitý typ mastných kyselin s velmi dlouhým řetězcem; bez něj se tyto látky v těle hromadí (konsenzuální doporučení).

Samotná porucha genu rodině neřekne, zda a kdy se v mozku rozvine zánět. Lékaři dosud nevědí, co tuto fázi spouští. Jakmile zánět začne, napadá bílou hmotu, tedy izolovaná nervová vlákna propojující jednotlivé oblasti mozku. Stav chlapce se pak může rychle zhoršit (přehled nemoci).

Proto lékaři chlapce pečlivě sledují. Mezinárodní doporučení stanoví první vyšetření magnetickou rezonancí ve dvou letech, do dvanácti let pak kontroly každých šest měsíců a poté jednou ročně (doporučení).

Při vyšetření se často podává kontrastní látka s gadoliniem. Hematoencefalická bariéra ji obvykle do mozkové tkáně nepustí. V místech aktivního zánětu ale může na okraji léze propouštět, takže kontrastní látka pronikne do tkáně a na snímku se zvýrazní, podobně jako vlhkost šířící se od praskliny ve zdi.

Léze, která se po podání kontrastní látky nezvýrazní, je na snímku vidět, ale neukazuje známky jejího průniku. Často jde o časnější stadium, průběh se však u každého chlapce liší. Právě na tuto skupinu Nezglyal cílí.

Lék je určen chlapcům od dvou do dvanácti let, kteří mají takovou lézi a žádné nebo jen malé neurologické potíže (EMA). Zavedená léčba časného postižení mozku, transplantace krvetvorných kmenových buněk, může zastavit postup nemoci, poškození ale nevrátí zpět. Přináší také vážná rizika a je dostupná jen pacientům, kteří pro ni splňují podmínky (konsenzuální doporučení). Nezglyal k těmto možnostem přidává léčbu v podobě tablety.

Sedm chlapců z dvaceti

Podklady pro schválení pocházejí ze studie NEXUS, v níž dostávalo leriglitazon 23 chlapců; studie neměla skupinu, která by lék neužívala (registr studie NEXUS). Z dvaceti chlapců, u nichž bylo k dispozici dost dat, dosáhlo sedm, tedy 35 %, výsledku, který studie označila jako „zastavení nemoci“ (EMA).

Zastavení nemoci znamenalo, že chlapec zůstal po dobu studie stabilní při klinických vyšetřeních i na magnetické rezonanci, případně do chvíle, kdy podstoupil transplantaci. Jde o přerušení postupu nemoci, nikoli o opravu poškozeného mozku.

Je 35 % dobrý výsledek? Záznamy o chlapcích, kteří léčbu nedostávali, naznačují, že stejného stavu by dosáhlo zhruba 10 % z nich (EMA). Srovnání se staršími záznamy je méně spolehlivé než přímé sledování dvou skupin ve stejné studii: chlapci, kteří se do ní zapojili, se mohli od těch v historických záznamech lišit.

Rozdíl mezi skupinami vysvětluje úzké vymezení schválené léčby. Podle Medscape se nemoc zastavila u šesti z devíti chlapců s lézemi, které se po podání kontrastní látky nezvýraznily, ale jen u jednoho z jedenácti chlapců, jejichž léze se už zvýrazňovaly. Počty jsou malé, výsledek však ukazuje spíše na účinek v časnější fázi.

Mezi hlášené nežádoucí účinky patří přibývání na váze, otoky očních víček a pokles počtu bílých krvinek (EMA). U tak malého počtu dětí nelze posoudit vzácné ani pozdější škody.

Schválení předcházelo zamítnutí širší indikace; poté regulátory přesvědčila nová žádost opřená o údaje z léčby dětí (pharmaphorum). Evropská komise lék schválila „za výjimečných okolností“, tedy postupem pro velmi vzácné nemoci, u nichž je obtížné získat úplné údaje. Výrobce musí dodat další bezpečnostní údaje, vést registr pro dlouhodobé sledování účinnosti a každý rok předkládat aktualizace (EMA).

Ze španělské laboratoře do německých lékáren

Lék vzešel z veřejného výzkumu. Jak uvádí El País, tým Aurory Pujolové z IDIBELL-CIBERER v roce 2010 zjistil, že příbuzný lék pioglitazon zmírnil zánět mozku u myší. Institut pak poskytl patentovou licenci společnosti Minoryx z města Mataró, která leriglitazon vyvinula tak, aby lépe pronikal do mozku (El País).

Schválení v EU samo o sobě neznamená, že se lék objeví v lékárnách. Minoryx a její obchodní partner očekávají první uvedení na trh v Německu před koncem roku 2026; v dalších zemích má následovat po jednáních o ceně (oznámení). O tom, zda lék nabídne a zaplatí, rozhoduje každá země zvlášť.

Nejistý zůstává přístup k léčbě i v zemi, kde vznikla. El País píše o španělském dítěti, které dostávalo lék přibližně tři roky v režimu takzvaného soucitného užití, tedy na individuální výjimku ještě před schválením. Rozhodnutí o úhradě ze španělských veřejných prostředků zatím potvrzeno nebylo (El País).

Schválená indikace z pravidelného vyšetřování dělá vstupní podmínku léčby. Nezglyal může pomoci jen chlapcům, u nichž lékaři zachytí lézi ještě předtím, než se začne zvýrazňovat po podání kontrastní látky. Jeho přínos v jednotlivých zemích proto bude záviset na tom, zda chlapci s diagnózou dostanou včas pravidelná vyšetření magnetickou rezonancí. Registr Minoryxu a povinné sledování Evropské lékové agentury nyní mají ukázat, zda stabilita pozorovaná u malé skupiny dětí přetrvá.