EU godkänner hjärnpiller för pojkar

En pojke med cerebral adrenoleukodystrofi kan springa, läsa och leka som andra barn, men ändå få en liten förändring i hjärnan upptäckt vid en rutinmässig MR-undersökning. För pojkar med denna sällsynta ärftliga sjukdom kan fyndet nu leda till behandling. Den 21 september godkände Europeiska kommissionen Nezglyal (leriglitazon), ett läkemedel i tablettform för sjukdomens tidiga stadium (EMA).

Varför läkare undersöker pojkar som verkar friska

Sjukdomen börjar med en förändring i genen ABCD1. Normalt hjälper genen cellerna att göra sig av med en viss typ av mycket långkedjade fettmolekyler. När den inte fungerar samlas fetterna i stället i kroppen (konsensus).

Att bära på genförändringen säger inte familjen när en inflammation i hjärnan börjar, och läkare vet fortfarande inte vad som sätter i gång den fasen. När inflammationen väl börjar angriper den hjärnans vita substans, där isolerade nervtrådar förbinder olika delar av hjärnan. Pojkens tillstånd kan då försämras snabbt (översikt över sjukdomen).

Därför följs pojkarna noga. Internationella riktlinjer rekommenderar en första MR-undersökning vid två års ålder, därefter undersökningar var sjätte månad fram till 12 års ålder och sedan en gång om året (riktlinjer).

Undersökningarna omfattar ofta en injektion av kontrastmedlet gadolinium. En skyddsbarriär håller normalt kontrastmedlet ute från hjärnvävnaden. Där en inflammation är aktiv kan barriären läcka vid förändringens kant, så att kontrastmedlet tränger in och syns på bilden. Det liknar fukt som sprider sig längs en spricka i en vägg.

En förändring som inte tar upp kontrastmedel syns på bilden, men visar inga tecken på att barriären läcker. Det handlar ofta om ett tidigare stadium, även om sjukdomsförloppet varierar mellan pojkar. Det är den här gruppen Nezglyal riktar sig till.

Godkännandet gäller pojkar mellan två och tolv år med en sådan förändring och liten eller ingen påverkan på nervsystemet (EMA). Den etablerade behandlingen vid tidig hjärnsjukdom är stamcellstransplantation. Den kan hejda sjukdomsförloppet men inte återställa skadorna, innebär allvarliga risker och är bara ett alternativ för patienter som bedöms kunna genomgå den (konsensus). Nezglyal ger ytterligare ett behandlingsalternativ i tablettform.

Sju pojkar av tjugo

Underlaget kommer från studien NEXUS, där 23 pojkar fick leriglitazon. Studien hade ingen grupp som inte fick behandling att jämföra med (studieöversikt). Av de 20 pojkar där tillräckliga data fanns nådde sju, eller 35 %, det som studien kallade ”sjukdomsstopp” (EMA).

Med sjukdomsstopp menade studien att pojken var stabil vid både kliniska kontroller och MR-undersökningar under studieperioden, eller fram till dess att han gick vidare till en transplantation. Det beskriver ett uppehåll i sjukdomens utveckling, inte en hjärna som har återhämtat sig.

Är 35 procent ett bra resultat? Uppgifter om obehandlade pojkar tyder på att omkring 10 procent skulle ha nått dit ändå (EMA). En jämförelse med äldre patientuppgifter är osäkrare än en direkt jämförelse mellan två grupper, eftersom barnen i studien kan skilja sig från dem i underlaget.

Skillnaden mellan undergrupperna förklarar det snäva godkännandet. Enligt Medscape nådde sex av nio pojkar med förändringar som inte tog upp kontrastmedel sjukdomsstopp, jämfört med en av elva vars förändringar redan gjorde det. Antalen är små, men mönstret pekar mot att behandlingen fungerar bättre i ett tidigare stadium.

Rapporterade biverkningar är viktuppgång, svullna ögonlock och lägre antal vita blodkroppar (EMA). Med så få barn går det inte att bedöma ovanliga biverkningar eller sådana som uppträder först efter lång tid.

Godkännandet kom efter att EU först avslagit en bredare ansökan. En ny ansökan, som byggde på data från barn, fick sedan regulatorernas stöd (pharmaphorum). Läkemedlet godkändes ”under exceptionella omständigheter”, en väg för mycket sällsynta sjukdomar där fullständiga data är svåra att samla in. Godkännandet kräver mer säkerhetsdata, ett register som följer effekten på lång sikt och årliga uppdateringar (EMA).

Från spanskt laboratorium till tyskt apotek

Läkemedlet har sitt ursprung i offentligt finansierad forskning. Enligt El País fann Aurora Pujols forskargrupp vid IDIBELL-CIBERER 2010 att ett närbesläktat läkemedel, pioglitazon, minskade hjärninflammation hos möss. Institutet licensierade patentet till Minoryx, ett företag i Mataró som utvecklade leriglitazon för att läkemedlet lättare skulle nå hjärnan (El País).

EU:s godkännande innebär inte att läkemedlet genast finns på apoteken. Minoryx och företagets kommersiella partner räknar med en första lansering i Tyskland före slutet av 2026. Fler marknader kan följa efter prisförhandlingar (meddelande). Varje land avgör fortfarande om läkemedlet ska erbjudas och bekostas.

Tillgången är ännu inte säkrad ens i landet där läkemedlet utvecklades. El País beskriver ett spanskt barn som behandlats i omkring tre år genom så kallad humanitär användning, där patienter får tillgång till läkemedlet från fall till fall före ett godkännande. Något beslut om offentlig finansiering i Spanien har inte bekräftats (El País).

Godkännandet gör tidpunkten för MR-undersökningen avgörande för möjligheten till behandling. Nezglyal kan bara hjälpa pojkar vars förändringar upptäcks innan de börjar ta upp kontrastmedel. Därför beror läkemedlets nytta i varje land också på om pojkarna får sina återkommande MR-undersökningar i tid. Minoryx register och den uppföljning som EMA kräver ska visa om stabiliteten hos den lilla gruppen håller i sig.