EU odobrila lijek dječacima s cerebralnom adrenoleukodistrofijom

Dječak trči, čita i igra se poput svojih vršnjaka, a rutinska magnetska rezonancija ipak otkrije malo područje oštećenja mozga. Dječacima s cerebralnom adrenoleukodistrofijom, rijetkom nasljednom bolešću, takav nalaz sada može otvoriti put liječenju. Europska komisija 21. rujna odobrila je Nezglyal (leriglitazon), lijek koji se uzima na usta, za ovu ranu fazu bolesti (EMA).

Zašto liječnici snimaju dječake koji izgledaju zdravo

Bolest počinje zbog promjene gena ABCD1. Taj gen inače pomaže stanicama uklanjati vrlo dugolančane masne molekule, a bez njega se te masti nakupljaju (konsenzus).

Sama promjena gena obitelji ne govori kada će se u mozgu pojaviti upala, a liječnici još ne znaju što pokreće tu fazu. Kad počne, upala napada bijelu tvar, izoliranu mrežu koja povezuje moždane regije, pa se dječakovo stanje može brzo pogoršati (pregled bolesti).

Zato liječnici pomno prate dječake. Međunarodne smjernice preporučuju prvu magnetsku rezonanciju u dobi od dvije godine, zatim snimanje svakih šest mjeseci do 12. godine, a poslije jednom godišnje (smjernice).

Snimanje često uključuje injekciju gadolinija, kontrastnog sredstva. Zaštitna krvno-moždana barijera obično ga zadržava izvan moždanog tkiva. Na mjestu aktivne upale barijera može popustiti uz rub lezije, pa kontrast prodire i ističe promjenu, poput vlage koja se širi pukotinom u zidu.

Lezija koja ne prima kontrast vidljiva je na snimci, ali ne pokazuje takvo propuštanje. Često je riječ o ranijoj fazi, premda se bolest ne razvija jednako kod svakog dječaka. Nezglyal je namijenjen upravo toj skupini.

Odobrena primjena obuhvaća dječake u dobi od dvije do 12 godina koji imaju takvu leziju, bez neuroloških smetnji ili s blagim smetnjama (EMA). Uobičajeno liječenje rane moždane bolesti, transplantacija matičnih stanica, može zaustaviti napredovanje, ali ne može ukloniti već nastalo oštećenje; nosi i ozbiljne rizike, pa je namijenjena pacijentima koji ispunjavaju uvjete (konsenzus). Nezglyal proširuje izbor liječenja lijekom u obliku tablete.

Sedam dječaka od njih dvadeset

Dokazi dolaze iz ispitivanja NEXUS, u kojem je leriglitazon primilo 23 dječaka, bez usporedne skupine koja ne bi primala lijek (registar NEXUS). Od 20 dječaka za koje je bilo dovoljno podataka, njih sedam, odnosno 35 posto, doseglo je ishod koji je studija nazvala „zaustavljanjem bolesti” (EMA).

To je značilo da su klinički pregledi i magnetska rezonancija pokazivali stabilno stanje tijekom ispitivanja, odnosno do transplantacije ako je dječak na nju upućen. Riječ je o zastoju bolesti, a ne o popravku već oštećenog mozga.

Je li 35 posto dobar rezultat? Podaci o neliječenim dječacima upućuju na to da bi ih približno 10 posto svejedno doseglo taj ishod (EMA). Usporedba s ranijim podacima slabija je od praćenja dviju skupina istodobno, jer se dječaci uključeni u ispitivanje mogu razlikovati od onih obuhvaćenih starijim evidencijama.

Rezultati po skupinama objašnjavaju usku indikaciju. Prema Medscapeu, zaustavljanje bolesti postignuto je kod šest od devet dječaka čije lezije nisu primale kontrast, u usporedbi s jednim od 11 dječaka čije su lezije već bile vidljive nakon primjene kontrasta. Brojevi su mali, ali upućuju na bolji ishod u ranijoj fazi.

Prijavljene nuspojave uključuju porast tjelesne mase, otečene vjeđe i smanjen broj bijelih krvnih stanica (EMA). Na temelju tako malog broja djece nije moguće procijeniti rijetke nuspojave ni štetu koja se pokaže tek nakon duljeg vremena.

Odobrenju je prethodilo odbijanje šire indikacije, nakon čega je regulatorima prihvaćen novi zahtjev utemeljen na podacima iz pedijatrijskog ispitivanja (pharmaphorum). Lijek je odobren „u iznimnim okolnostima”, postupkom za vrlo rijetke bolesti kod kojih je teško prikupiti cjelovite podatke. Od proizvođača se traže dodatni podaci o sigurnosti, registar za praćenje dugoročne učinkovitosti i godišnja izvješća (EMA).

Od španjolskog laboratorija do njemačke ljekarne

Lijek je proizašao iz javnih istraživanja. Prema pisanju El Paísa, istraživačka skupina koju vodi Aurora Pujol pri IDIBELL-CIBERER-u otkrila je 2010. da srodni lijek pioglitazon smanjuje upalu mozga kod miševa. Institut je patent licencirao tvrtki Minoryx iz Mataróa, koja je razvila leriglitazon tako da bolje dopire do mozga (El País).

Odobrenje Europske komisije samo po sebi ne znači da je lijek dostupan u ljekarnama. Minoryx i njegov komercijalni partner najavljuju da će ga prvo staviti na tržište u Njemačkoj prije kraja 2026., a drugi će se tržišni ulasci odvijati nakon pregovora o cijeni (objava). Svaka država i dalje odlučuje hoće li lijek osigurati pacijentima i financirati ga.

Ni u Španjolskoj, gdje je lijek razvijen, pristup još nije riješen. El País piše o španjolskom djetetu koje lijek prima oko tri godine u okviru suosjećajne primjene, odnosno pojedinačnog pristupa lijeku prije odobrenja, ali odluka o financiranju iz španjolskog javnog sustava nije potvrđena (El País).

Odobrena indikacija pretvara raspored magnetskih rezonancija u uvjet za pristup liječenju. Nezglyal može pomoći samo dječacima kojima se lezija otkrije prije nego što počne primati kontrast, pa će njegova korist u svakoj zemlji ovisiti o tome dobivaju li dječaci s dijagnozom redovita snimanja na vrijeme. Registar tvrtke Minoryx i praćenje koje zahtijeva EMA trebali bi pokazati hoće li stabilnost zabilježena kod malog broja dječaka potrajati.