EÚ schválila liek na mozgovú adrenoleukodystrofiu

Chlapec s cerebrálnou adrenoleukodystrofiou môže behať, čítať a hrať sa ako ostatné deti, no pri bežnom vyšetrení magnetickou rezonanciou mu lekári nájdu malé poškodené ložisko v mozgu. Pre chlapcov v tomto skorom štádiu teraz existuje liečba. Európska komisia 21. septembra schválila Nezglyal (leriglitazón), liek užívaný ústami (EMA).

Prečo lekári vyšetrujú chlapcov, ktorí vyzerajú zdravo

Ochorenie spôsobuje porucha génu ABCD1. Za normálnych okolností pomáha bunkám odbúravať jeden druh veľmi dlhých tukových molekúl. Keď nefunguje, tieto tuky sa v tele hromadia (konsenzuálne odporúčania).

Rodina z prítomnosti chybného génu nevie predvídať, kedy sa v mozgu rozvinie zápal. Lekári zatiaľ nepoznajú ani jeho spúšťač. Keď sa zápal začne, napáda bielu hmotu, izolačnú vrstvu nervových spojení medzi jednotlivými časťami mozgu. Stav chlapca sa potom môže rýchlo zhoršiť (prehľad ochorenia).

Lekári preto chlapcov pravidelne sledujú. Medzinárodné odporúčania radia prvú magnetickú rezonanciu vo veku dvoch rokov, potom vyšetrenie každých šesť mesiacov do 12 rokov a neskôr raz ročne (odporúčania).

Pri vyšetrení sa často podáva kontrastná látka s gadolíniom. Ochranná bariéra za normálnych okolností bráni jej prenikaniu do mozgového tkaniva. Pri aktívnom zápale však môže na okraji ložiska prepúšťať a kontrastná látka presiakne do tkaniva. Na snímke potom ložisko svieti, podobne ako sa vlhkosť šíri cez prasklinu v stene.

Ložisko, ktoré po podaní kontrastnej látky nesvieti, je viditeľné, ale nejaví známky takéhoto presakovania. Často ide o skoršie štádium, hoci ochorenie sa u každého chlapca môže vyvíjať inak. Práve túto skupinu má Nezglyal liečiť.

Schválenie sa týka chlapcov vo veku od dvoch do 12 rokov, ktorí majú takéto nesvietiace ložisko a žiadne alebo len mierne neurologické ťažkosti (EMA). Zavedenou liečbou skorého postihnutia mozgu je transplantácia kmeňových buniek. Môže zastaviť postup ochorenia, ale už vzniknuté poškodenie nevráti späť a prináša vážne riziká; prichádza do úvahy len u vhodných pacientov (konsenzuálne odporúčania). Nezglyal k možnostiam liečby pridáva tabletu.

Sedem chlapcov z dvadsiatich

Dôkazy pochádzajú zo štúdie NEXUS, v ktorej dostával leriglitazón 23 chlapcov. Kontrolná skupina bez liečby v nej nebola (register štúdie NEXUS). Z 20 chlapcov, o ktorých bolo dosť údajov, dosiahlo sedem, teda 35 %, stav, ktorý štúdia označila ako „zastavenie ochorenia“ (EMA).

Zastavenie ochorenia znamenalo, že chlapec zostal počas sledovania stabilný pri klinických vyšetreniach aj na magnetickej rezonancii, prípadne až do transplantácie. Neznamená to, že sa poškodený mozog obnovil, ale že sa postup ochorenia na čas zastavil.

Je 35 % dobrý výsledok? Záznamy o chlapcoch bez liečby naznačujú, že do takého stavu by sa dostalo približne 10 % z nich aj bez lieku (EMA). Porovnávanie so staršími záznamami je však menej spoľahlivé než sledovanie dvoch skupín súčasne: deti, ktoré sa zapojili do štúdie, sa mohli líšiť od detí v záznamoch.

Rozdiel medzi skupinami v štúdii pomáha vysvetliť, prečo je schválenie také úzko vymedzené. Podľa Medscape sa ochorenie zastavilo u šiestich z deviatich chlapcov s nesvietiacimi ložiskami, ale len u jedného z 11 chlapcov, ktorých ložiská už po podaní kontrastnej látky svietili. Počty sú malé, výsledky však naznačujú, že liek účinkuje skôr v skoršom štádiu.

Medzi hlásené nežiaduce účinky patrí priberanie, opuch viečok a nižší počet bielych krviniek (EMA). Pri takom malom počte detí sa zriedkavé alebo neskoré následky posudzujú ťažko.

Schváleniu predchádzalo zamietnutie širšieho použitia lieku. Regulátorov napokon presvedčila nová žiadosť, ktorá vychádzala z údajov o deťoch (pharmaphorum). Liek získal povolenie „za výnimočných okolností“, čo je postup určený pre veľmi zriedkavé ochorenia, pri ktorých sa úplné údaje získavajú ťažko. Výrobca musí ďalej zbierať údaje o bezpečnosti, viesť register dlhodobej účinnosti a každý rok predkladať aktualizácie (EMA).

Zo španielskeho laboratória do nemeckých lekární

Liek vznikol z verejného výskumu. Podľa denníka El País zistil tím Aurory Pujolovej z IDIBELL-CIBERER v roku 2010, že príbuzný liek pioglitazón zmiernil zápal mozgu u myší. Inštitút potom poskytol patent spoločnosti Minoryx z mesta Mataró, ktorá vyvinula leriglitazón tak, aby lepšie prenikal do mozgu (El País).

Schválenie v EÚ ešte neznamená, že sa liek objaví v lekárňach. Minoryx a jej obchodný partner počítajú s tým, že ho ako prví uvedú na trh v Nemecku do konca roka 2026; v ďalších krajinách má predaju predchádzať dohoda o cene (oznámenie). O tom, či liek poskytnú a zaplatia, rozhoduje každá krajina samostatne.

Prístup k lieku nie je istý ani v krajine, kde vznikol. El País píše o španielskom dieťati, ktoré ho dostávalo približne tri roky v rámci individuálneho prístupu ešte pred schválením. Rozhodnutie o úhrade z verejných zdrojov v Španielsku zatiaľ potvrdené nebolo (El País).

Pravidelné vyšetrenia magnetickou rezonanciou tak rozhodujú o tom, či sa chlapec k liečbe vôbec dostane. Nezglyal môže pomôcť len vtedy, keď lekári ložisko zachytia v štádiu, v ktorom ešte po podaní kontrastnej látky nesvieti. Jeho dostupnosť v jednotlivých krajinách preto bude závisieť aj od toho, či chlapci absolvujú kontroly načas. Register Minoryxu a povinné sledovanie EMA majú ukázať, či stabilita pozorovaná u malej skupiny detí pretrvá.